心血管-肾脏-代谢综合征概述

• 定义：肥胖、糖尿病和慢性肾病（CKD）在美国的患病率增加，且它们具有共同的病理生理学，促使了心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的提出。
• 分期：CKM综合征包括1 - 4期，随着分期升高，心血管疾病（CVD）的绝对风险逐渐增加。

一级和高危一级预防（CKM综合征0 - 3期）

• 目标人群：无临床CVD的CKM综合征患者或高危人群，包括0期（无CKM综合征）和1 - 3期患者。
• 各期定义
  • 1期：存在过量或功能失调的脂肪组织，但无代谢危险因素、CKD或CVD。
  • 2期：有代谢危险因素或CKD。
  • 3期：存在亚临床CVD或风险等同情况，如10年CVD预测风险（PREVENT - CVD）≥20%或符合KDIGO标准的高危CKD。
• 预防措施
  • 0期：监测和维持最佳CKM健康，提供健康生活方式行为的整体支持。
  • 1 - 3期：基于临床危险因素水平评估、PREVENT方程的多变量风险预测和亚临床CVD评估，预防危险因素积累和疾病进展。
  • 健康生活方式：包括健康饮食模式、定期体育活动、避免含尼古丁产品和健康睡眠习惯，受多层次结构和社会因素影响，需系统评估社会障碍并提供整体支持。
  • 综合预防策略：针对总体风险，处理控制不佳的个体CKM危险因素，与特定疾病指南建议互补，可根据PREVENT方程或多合并症情况提前启动治疗或在较低CKM危险因素水平下治疗，支持优先选择特定CKM疗法或强化治疗。

二级预防（CKM综合征4期）

• 定义：在有过量或功能失调的脂肪组织、其他代谢危险因素或CKD的个体中，存在已确诊的临床CVD，进一步分为是否存在肾衰竭。
• 预防措施
  • 疾病特异性管理：遵循AHA/ACC特定疾病指南，包括健康行为干预、药物治疗和器械治疗。
  • CKM危险因素优化：优化肥胖、糖尿病、CKD等CKM危险因素，对于有CVD和ASCVD的4期患者，常需强化降脂和降压治疗，同时处理其他相关风险。

CKM相关合并症

• 评估与管理：除评估和管理CKM危险因素外，还应评估和管理CKM相关合并症，如代谢功能障碍相关脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停等，必要时可采用GLP - 1类疗法。
• 筛查建议：糖尿病患者或有≥2个CKM危险因素的患者，每1 - 2年用Fibrosis - 4指数筛查代谢功能障碍相关脂肪性肝病；肥胖患者，无论有无其他CKM危险因素或合并症，每年筛查阻塞性睡眠呼吸暂停症状，临床怀疑时进行多导睡眠图检查。
• 综合护理：评估和处理社会风险，采用跨学科护理模式，推荐用于2 - 4期CKM综合征且至少有2种以下情况的患者：2型糖尿病、CKD或CVD。

CKM综合征心血管疾病一级预防的定量风险评估

• PREVENT方程：基于600多万美国成年人的数据开发，可支持总CVD、ASCVD和HF的风险估计，包括与CKM综合征相关的预测因素和结果，涵盖10年和30年的短期和长期风险。
• 应用目标
  • 定义CKM综合征分期：10年总CVD风险（PREVENT - CVD）≥20%作为3期CKM综合征的标准之一，该风险水平与二级预防人群的事件率一致，可视为亚临床CVD风险等同。
  • 检测亚临床CVD：根据PREVENT方程的风险评估，确定进一步评估亚临床CVD的人群，如PREVENT - HF 10年风险≥5%的人群进行生物标志物检测和后续护理协调；PREVENT - ASCVD预测风险为3% - <10%的患者进行冠状动脉钙化（CAC）检测。
  • 指导CKM疗法决策：2型糖尿病且2或3期CKM综合征、10年PREVENT - CVD风险≥7.5%的患者，推荐启动GLP - 1类疗法、SGLT2i或两者联合治疗；1期高血压且10年PREVENT - CVD风险≥7.5%的患者，推荐启动强化降压药物治疗。

CKM综合征的C - P - R框架综合风险评估

• 步骤
  • 计算：使用PREVENT方程进行多变量或定量风险评估，计算PREVENT - CVD、PREVENT - ASCVD和PREVENT - HF。
  • 个性化：根据患者的个体临床和社会人口统计学因素（如CKM综合征风险增强因素）进行个性化评估。
  • 重新分类：通过心脏生物标志物检测、影像学检查或两者结合，进一步细化风险评估，检测亚临床CVD。
• CKM综合征风险增强因素：包括先前的医疗状况、全身炎症标志物升高、不良社会决定因素、糖尿病或肾衰竭家族史和高风险人口统计学特征等，可用于优化风险沟通，指导预防策略决策。

风险增强因素

个人病史

• CKM综合征进展：慢性炎症或自身免疫疾病、睡眠障碍、心理健康问题、特定性别风险因素
• ASCVD及降脂治疗决策：慢性炎症疾病、代谢综合征、甘油三酯持续升高、生殖风险标志物

社会决定因素

• CKM综合征进展：社会经济地位低、不良社会决定因素负担重

人口统计学

• CKM综合征进展：高风险种族或族裔
• ASCVD及降脂治疗决策：高风险种族或族裔

家族病史

• CKM综合征进展：糖尿病、肾衰竭
• ASCVD及降脂治疗决策：父母或兄弟姐妹早发ASCVD病史

炎症

• CKM综合征进展：hs - CRP≥2 mg/L
• ASCVD及降脂治疗决策：多次hs - CRP≥2 mg/L

长期或30年风险预测

• 建议对30 - 59岁成年人用PREVENT - CVD方程评估30年CVD风险以制定预防策略
• 开发30年PREVENT方程的年龄和性别特定百分位数以解读个人长期风险

亚临床CVD检测的风险阈值依据

亚临床CVD定义

• 从CKM危险因素（2期）进展到亚临床CVD（3期），3期CKM综合征包括亚临床动脉粥样硬化、HF前期或风险等同情况

CT成像

• 用于选定患者评估动脉粥样硬化存在和负荷，CAC≥100 AU与CVD高绝对风险相关，非心脏CT的偶然冠状动脉钙化有预测价值

心脏生物标志物

• 用于检测HF前期，NT - proBNP≥125 pg/mL、hs - cTnT或hs - cTnI达到相应阈值可诊断，PREVENT - HF≥5%定义为“高危”

超声心动图

• 用于选定患者评估心脏结构和功能，异常生物标志物水平者后续超声心动图检测有临床疗效和成本效益

CKM治疗决策的PREVENT - CVD风险阈值依据

治疗推荐

• 2或3期CKM合并糖尿病且CVD风险增加者启动心脏保护治疗，决策阈值基于RCT数据、人群预测风险分布等

RCT证据

• 多项RCT和荟萃分析显示CKM治疗可降低糖尿病患者CVD事件率，不同药物类别治疗效果在不同风险亚组相似

潜在人群影响

• 应用PREVENT方程评估2026 CKM指南推荐对美国人群的影响，确定不同风险水平人群数量和糖尿病患者治疗资格

CKD相关风险

• CKD是CVD独立危险因素，PREVENT方程纳入eGFR预测CVD风险，不同CKD阶段对应不同CKM分期
• 全面评估肾功能，推荐检测eGFR，2期CKM综合征及以上推荐检测uACR，根据风险调整评估频率

CKM 疗法的成本效益

• 基于风险的方法可最大化ARR和效益，也能提高CKM疗法的成本效益
• 考虑CKM疗法成本高和CKM综合征负担重，需从卫生系统、支付方和社会层面考虑成本影响
• 2026 CKM指南纳入成本效益分析，提供关键经济价值声明
• 经济价值声明解读需考虑：区分成本效益和临床效益；影响高价疗法价格和资源分配政策；可能未充分体现肾脏保护的经济价值

CKM 综合征基于风险预防的未来考虑

• CKM综合征理解有进展，有证据支持基于风险的CVD预防
• PREVENT方程可估计30 - 79岁成人10年和30年CVD、ASCVD和HF风险
• 需持续评估PREVENT方程在不同样本中的性能，考虑更多社会因素
• 检测HF前期和亚临床动脉粥样硬化可预防临床疾病，AI策略可辅助
• 确定HF前期不同表型仍需研究，HF预防最佳策略需持续评估
• 需在临床实践中实施基于风险的治疗算法，可借助多种策略辅助

结论

• 2026 CKM指南在CKM综合征评估、预防和管理方面有重大进展
• 指南循证建议的总体目标是预防CKM综合征相关并发症
• CKM分期构建结合定性和定量风险评估，强调CVD全程预防重要性
• 各CKM阶段治疗目标是通过多种方式解决关键风险因素和合并症
• 临床医生、卫生系统和公共卫生举措优化实施指南建议可促进健康长寿